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醫保信息
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醫保患者住院問題解答

作者:信息科    來源:信息科    瀏覽量:135954次    發布時間:2019-12-03


醫保患者住院問題解答

一、城鄉居民醫保(原城鎮居民和新農合)

(一)直補手續辦理流程?

1、住院前已在縣醫院和本地經辦機構辦理過轉診手續的持轉診單、住院證、身份證、醫療本或卡到住院交費處辦理住院手續→住院治療→出院時持轉診單下聯、出院通知單和知情同意書到收費結賬處進行直補。

2、住院前未縣醫院辦理轉診手續→住院后持住院證、知情同意書到我院醫保辦電話聯系縣(區)經辦機構辦理電子轉診手續 ,如住院前已辦理過電子轉診手續,無需重復辦理→持患者身份證、戶口簿、醫療本或卡。住院證到住院收費處查詢電子轉診信息及辦理登記手續(急診患者需提供住院當日就診的急診證明)→出院時持出院通知單和知情同意書到收費結賬處進行直補。

(二)

1、正常轉診:符合逐級轉診程序(縣級醫院→縣醫保辦→省級醫院),辦理住院時持轉診證明及相關證件者(醫療卡、戶口簿或身份證),其住院費用按正常比例報銷。

2、非正常轉診:參保人員未開具轉診證明直接到我院住院的,必須辦理電子轉診,其住院費用報銷比例降低20%。

3、急診:可先住院治療,有急診證明并在7個工作日內通過電話等方式向所在統籌地區縣醫保辦登記、辦理電子轉診,其住院費用按正常比例報銷。

(三)新生兒參加城鄉居民醫保如何報銷?

1、新生兒出生當年可以憑其母或父身份證明(必須是參加當地城鄉居民醫保的)、新生兒出生醫學證明,以其母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。

2、父母不是當地城鄉居民醫保參保人員的,按規定到醫保經辦機構辦理參保手續,新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

(四)因信息系統故障、證件不符或不全、外傷等原因,不宜進行直補的,應自費結賬后回當地醫保經辦機構報補,報補所需的相關材料:

1、診斷證明、出院證、知情同意書(主管醫生提供)

2、費用總清單、住院收費票據(住院收費處提供)

3、病歷復印件(睿智樓一樓病案室提供)

4、轉診證明經辦機構聯(急診入院的可由我院出具急診證明代替)

(五)城鄉居民大病補充保險:

1、大病補充保險保障對象為參加我省城鄉居民基本醫保,且符合下列條件之一的居民:

(1)建檔立卡農村貧困人口;

(2)特困人員救助供養對象;

(3)城鄉最低生活保障對象。

二、職工醫保

(一)住院流程

持醫療卡到住院收費處辦理住院手續→住院治療→出院時持出院通知單和醫療卡到收費結賬處進行直補。

三、跨省異地醫保結報

1、由當地醫保經辦機構按照規定在國家跨省結報信息平臺為患者辦理好轉診信息,患者在異地定點醫療機構就醫時用醫保卡直接報銷。

2、跨省結報患者異地結算報銷比例按參保地規定報補,藥品目錄和診療目錄原則上執行河南省的醫保目錄。

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四、各類醫保的起付線、報銷比例是多少?


省直醫保

市直醫保

異地職工

居民醫保

報銷

比例

在職85%

退休90%

在職88%

退休93%

參考省醫保,具體細則以當地政策為準

2000-7000(含)按50%

7000以上68%/非正常轉診降20%

起付

標準

首次900/二次及以上450同種疾病不超過15天不收起付金

首次900

二次及以上450

參考省醫保,具體細則以當地政策為準

首次2000/二次及以上1000

14歲以下兒童1000

大額

基本統籌15萬進入大額,

大額醫療保險最高報40萬,

可在我院直補。


參考省醫保,具體細則以當地政策為準

基本統籌最高支付15萬。基本統籌

報銷后的合規自付費用超過1.1萬進入大

病報銷。

1.1萬—10萬(含)報銷60%,10萬以上

部分報銷70%,一年最高可報銷到40萬。

備注

各類醫保基本統籌報銷公式:

(總費用—起付金—自費費用—個人自付—超限價自付)╳報銷比例

符合條件的困難群眾,基本統籌報銷后的

合規自付費用超過3000元進入困難群眾

的補充保險。

3000-5000(含)30%,5000-1萬(含)40%,

1萬-1.5萬(含)50%,1.5萬-5萬(含)80%,

5萬以上90%,不設封頂線

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五、跨省新農合住院就醫結報問題

1、新農合跨省就醫轉診流程

2、哪些地區的參保患者可以享受新農合跨省就醫聯網結報:

遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、西藏等7個省份的參合人員經規范轉診至跨省定點醫療機構,可享受出院窗口即時結報服務。

3、參合患者辦理新農合跨省就醫聯網結報住院手續時應攜帶哪些材料?

參合患者在辦理入院登記時應主動向跨省定點醫療機構業務人員出示:合作醫療證/卡(居民健康卡)、身份證(或戶口簿和監護人身份證)、住院證明、轉診單(或國家衛生計生委新農合異地就醫結算中心的短信通知)。

4、在跨省定點醫療機構住院如何計算新農合補償費用:

參合患者住院結算,原則上參照河南省藥品和診療目錄以及參合地的起付線、封頂線和報銷比例計算報銷費用,具體報銷政策可咨詢參合地經辦機構。

鄭州大學第三附屬醫院醫保科

咨詢電話:0371—66903003

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